Kulak Burun Boğaz Hastalıkları

KBB Uzmanları kulak, burun, boğaz ve bu organlarla ilişkili baş ve boyun yapılarında meydana gelen hastalık ve rahatsızlıkları olan hastaların tıbbi ve cerrahi tedavisini yapmaya yönelik uzmanlık eğitimini almış olan hekimlerdir. Tıbbi ve cerrahi tedavisi KBB Uzmanları tarafından yapılan hastalık ve rahatsızlıklar genel olarak aşağıdaki gibi sıralanabilir.

Kulak hastalıkları: İşitme kayıpları, Akut ve kronik kulak iltihapları, Baş dönmeleri, Kulak çınlamaları, Yüz felci ve bu bölgedeki diğer önemli sinirlerin hastalıkları, Sinir kökenli ağrılar, Kulak bölgesindeki her türlü iyi ve kötü huylu tümörler, Kulak ve dış kulak kanalının doğumsal şekil bozuklukları

Burun hastalıkları: Burun ve sinüslerin her türlü iltihapları, Alerjik nezle Koku bozuklukları, Burun tıkanıklığı, Şekilsel burun problemleri (estetik burun cerrahisi), Burun ve sinüs bölgesindeki her türlü iyi ve kötü huylu tümörler

Boğaz hastalıkları: Dudaklar, ağız boşluğu ve boğazda yer alan her türlü iltihabi hastalıklar ve iyi ve kötü huylu tümörler, Horlama ve uykuda tıkanma(apne) hastalığının tedavisi, Bademcik ve geniz eti hastalıklarının tedavisi, Ses telleri (gırtlak) ve yutak bölgesinde yer alan her türlü iltihabi hastalıklar ve iyi ve kötü huylu tümörler, Ses ve konuşma bozuklukları, Yemek borusu hastalıkları ve yutma bozuklukları, Tükürük bezlerinin her türlü iltihabi hastalıkları ve iyi veya kötü huylu tümörleri, Baş ve boyun bölgesi hastalıkları, Boyundaki her türlü iltihabi hastalıklar ve iyi ve kötü huylu tümörler, Görme, koku, işitme, denge, yüz siniri ve bu bölgedeki diğer büyük sinir ve damar yapılarının hastalıkları, Yüz travması ve kırıkları, Yüz bölgesindeki deformiteler, Estetik ve doku kayıplarını onarmaya yönelik (rekonstrüktif) müdahaleler

Kulak burun boğaz uzmanları diğer pek çok branştan farklı olarak hem tıbbi hem de cerrahi tanı ve tedavi yöntemlerini uygulamak üzere eğitim alırlar. Bu nedenle kulak burun boğaz ve baş-boyun bölgesi ile sınırlı hastalıkların özellikle tıbbi ve cerrahi tedavisini genellikle diğer uzmanlık alanlarından bağımsız olarak yapabilirler.

KULAK BURUN BOĞAZ BAŞ VE BOYUN CERRAHİSİNDEKİ ALT UZMANLIK ALANLARI KBB hastalıklarında birbirinden farklı ilgi, eğitim ve tecrübe gerektiren bazı özel uzmanlık alanları mevcuttur.

Otoloji/Nörotoloji: İşitme ve dengeyi etkileyen her türlü kulak hastalıklarının tedavisi
Pediyatrik KBB: Doğumsal şekil bozuklukları da dahil olmak üzere çocukluk çağında görülen kulak burun boğaza ait her türlü hastalık ve rahatsızlığın tedavisi
Baş ve boyun: Tiroid ve paratiroid bezleri de dahil olmak üzere baş ve boyun bölgesinden köken alan iyi ve kötü huylu tümörlerin tedavisi
Yüz estetik ve rekonstrüktif (onarım) cerrahisi: Yüz ve boyun bölgesindeki estetik, fonksiyonel ve onarım amaçlı tüm cerrahi müdahaleler
Rinoloji: Burun ve burun çevresi sinüslerin hastalıklarının tedavisi
Laringoloji: Gırtlak, yemek borusu, ses ve yutma ile ile ilgili hastalıkların tedavisi
Alerji: Kulak burun ve boğazı ilgilendiren bütün alerjik reaksiyonların teşhis ve her türlü tedavi uygulamaları

Baş dönmesi bir hastalık olmayıp farklı nedenlerle oluşabilen bir belirtidir ve hastalar tarafından dengesizlik, sersemlik, göz kararması hafif ya da şiddetli dönme gibi farklı şekillerde ifade edilebilir. Pek çok farklı etkene bağlı olarak hafif dengesizlikten çok şiddetli dönme hissine kadar değişen şiddetlerde şikayet oluşabilmektedir. Baş dönmesi tek şikayet olarak izlenebileceği gibi işitme kaybı ve veya kulak çınlaması ile birlikte de izlenebilir.

Kulağın dış, orta ve iç kulak olmak üzere üç bölümü vardır. Dış ve orta kulak yapıları ses dalgalarını toplayıp gücünü artırarak iç kulak sıvısına aktarma görevi görürler. İç kulaktaki işitme ve denge merkezleri kulak kemiği içinde yerleşmiş olup iç kulak sıvıları ile (endolenf ve perilenf) doludur. İşitme ve denge sinirlerinin algılayıcı hassas sinir uçları ve sinir hücreleri bu sıvılarla sürekli temas halindedir. İç kulağa ulaşan ses dalgaları burada iç kulak sıvıları ile iletilerek sinir uçlarını uyarır ve elektrik uyarısı oluşmasını sağlar. Bu uyarının işitme siniri ile beyine iletilmesi ile işitme gerçekleşir.

Dengenin sağlanması

Denge sistemi bir merkez ve üç farklı algılayıcı sistemden oluşmuştur. Beyin, gözlerden, iç kulaktaki denge merkezlerinden ve kas, eklem ve tendonlardan sürekli olarak iletilen vücut pozisyonu ile ilgili bilgileri toplayıp işleyen bir merkez görevi görür ve dengenin sağlanmasından sorumludur. Bu üç sistem birbirinden bağımsız olarak çalışır ve hep birlikte vücut dengesinin korunmasında işlev görürler.

Gözler çevreden gelen görüntüleri beyine ileterek vücudun çevreye göre pozisyonu hakkında bilgi sağlarken kas, tendon ve eklemlerden gelen sinyaller beyine başın vücuda göre pozisyonu hakkında bilgi iletir. İç kulak denge sistemi ise dönme şeklindeki hareketleri algılayan yarım daire kanalları ve doğrusal hareketleri algılayan vestibül adı verilen iki farklı bölümden oluşmuştur. İçi sıvı ile dolu olan bu iki bölüme birlikte “labirent” adı verilir. Baş hareket ettiğinde iç kulaktaki sıvı da hareket eder ve bu hareketin şekline ve yönüne göre uyarılan farklı sinir uçları beyine başın hareketini bildiren sinyaller gönderir.

Her iki taraftaki labirentlerde yer alan denge organları sürekli olarak birbirlerine tam simetrik sinyaller üretirler. Başın dönmesi ile oluşan sinyaller yarım daire kanallarında, öne arkaya ya da yukarı aşağı yöndeki doğrusal hareketler ise vestibülde uyarı oluşturur. Vestibüldeki denge merkezlerinde yer alan hücrelerin üzerinde yapışık bulunan kalsiyum karbonat kristallerinin yer çekimine bağlı olarak pozisyon değiştirmesi baş hareketinin yön ve şiddetinin algılanmasını sağlar.

Bir iç kulaktaki denge merkezi bozuk çalıştığında beyne giden sinyallerdeki simetri bozulur ve bu durum dengenin bozulduğu hissini yaratırken beyinden göz kaslarına giden uyarılar gözlerin istemsiz hareketlerine (nistagmus) neden olur. Gözlerin bu hareketleri ise hastada çevresinin ya da kendisinin döndüğü şeklinde hareket algısı oluşturur.

Hareketleri algılayan bütün merkezlerinden gelen bilgiler, beyincikte oluşan düzeltici refleksler ve beyinde oluşan istemli cevapların birleşimi ile vücut kaslarına dengeyi korumaya yönelik hareketleri yaptıracak sinyaller gönderilir. Beyin, beyincik ve beyin sapında yer alan denge merkezleri iç kulaktan gelen asimetrik sinyallere zamanla adapte olarak bunlardan etkilenmeme özelliğine sahiptir. Bu özellik nedeni ile baş dönmesine neden olan bazı hastalıklarda ya da normal şartlarda dengesizlik yaratabilecek bazı spor faaliyetlerinde uygun egzersizlerle dengesizliğin giderilmesi ya da önlenmesi mümkün olabilmektedir.

Baş dönmesi tipleri

Dengenin sağlanmasında rol oynayan merkezlerden herhangi birinde sorun olması baş dönmesi, dengesizlik, sersemlik gibi belirtilerin ortaya çıkmasına neden olabilmektedir.

İç kulak hastalıkları:

İç kulak kaynaklı denge bozuklukları iç kulak sıvısının basıncında oluşan değişikliklere ya da doğrudan denge merkezlerinin ve veya denge sinirlerinin etkilenmesine bağlı olarak meydana gelir.

İşitme ve denge sinirinin hassas uçları iç kulakta işitme ve denge merkezlerinin aynı sıvıyı (endolenf)içeren farklı kısımlarında sonlanmaktadır. Bu sıvının dolaşımı, basıncı ya da içeriğinde meydana gelen değişiklikler sinir uçlarında uyarı oluşturarak akut, kronik ya da tekrarlayan, beraberinde işitme şikayeti de olan ya da olmayan baş dönmelerine neden olmaktadır.

İç kulağın kan dolaşımında bozulma yapan ya da denge sinirini etkileyen diğer problemlerde de benzer şikayetler oluşmaktadır.

Beyin ile ilgili hastalıklar:

Beynin denge organlarından kendisine ulaşan sinyalleri yorumlama ve uygun yanıtları oluşturma becerisinin bozulması sonucunda meydana gelir. Birlikte işitme kaybı ve veya çınlama da izlenebilir. Bu problemler ileri yaşa, damar tıkanmaları ya da spazmlarına, alerjik ya da metabolik hastalıklara, iyi ve kötü huylu tümörlere bağlı olarak oluşabilirler.

Aşırı stres, panik atak, depresyon, gerginlik gibi durumlarda da benzer şikayetler oluşabilir. Bu tür problemlerde dengesizlik ile birlikte baş ve kulaklarda dolgunluk ve basınç hissi de bulunabilir.

Boyun hastalıkları:

Boyundaki kaslardan beyin sapındaki denge merkezlerine gönderilen ve dengenin sağlanmasında önemli rol oynayan pozisyon bilgisi sinyallerinin bozulması sonucunda dengesizlik oluşabilmektedir. Travmalar, boyun omurlarındaki eklem hastalıkları ya da boyundaki sinirlere bası sonucunda boyun adalelerinde oluşan spazmlar boyundan beyine gönderilen pozisyon sinyallerinde anormalliklere ve sonuçta denge bozukluğuna neden olabilmektedir.

Görme Bozuklukları:

Görme kusurları ya da göz kaslarındaki hastalıklara bağlı oluşan istemsiz göz hareketleri nedeni ile gözlerden denge merkezlerine ulaşan bozuk sinyaller diğer denge algılayıcı yapılardan gelen sinyaller ile uyum içinde olmadığında meydana gelen sinyal uyumsuzluğu baş dönmesine neden olmaktadır. Bu sırada sinir sisteminde oluşan diğer uygunsuz uyarılara bağlı olarak terleme, bulantı, kusma gibi şikayetler de meydana gelebilmektedir.

İç kulak kaynaklı baş dönmelerinde bulgular

İç kulak fonksiyonlarını ve veya iç kulağın merkezi sinir sistemi ile bağlantılarını etkileyen hastalıklar baş dönmesi, işitme kaybı, kulak çınlaması gibi belirtilere neden olurlar. Bu belirtiler etkilenen fonksiyonlara göre tek başına ya da birlikte görülebilirler.

Baş dönmesi, çok şiddetli dönme hissi, dengesizlik ya da sersemlik şeklinde olabilir. Şikayetler sürekli ya da aralıklı olabilir ve genellikle baş hareketleri ile şiddetlenir. Sıklıkla bulantı ve kusma da izlenir ancak iç kulak kaynaklı baş dönmelerinde şuur kaybı oluşmaz.

İç kulak fonksiyon bozukluğunun başlıca sebepleri, en sık viral kökenli olmak üzere enfeksiyonlar, kan dolaşımının bozulması, iç kulak sıvılarında basıncın değişmesi, sinir iltihapları, travmalar, ilaçlar ya da tümoral kitlelerdir. Tanıda en önemli unsurlar ayrıntılı bir hikaye ve muayenedir. Çoğu hastada işitme ve denge testlerinin yapılması gerekir. Bu aşamalar sonrasında tanı konulamayan hastalarda radyolojik değerlendirmeler hormonal ve metabolik hastalıklara ve alerjiye yönelik testler, nörolojik değerlendirme ve testler de gerekebilmektedir.

Bu değerlendirmeler sonucunda öncelikle altta yatan ciddi ya da hayati tehlike oluşturabilecek bir patolojinin olup olmadığı ortaya konulmaktadır. Tüm bu tetkiklerin sonuçları tanıyı takiben uygun tıbbi ya da cerrahi tedavinin seçilmesinde yardımcı olmaktadır.

Kan dolaşımı ile ilgili hastalıklar

İç kulak denge organlarını etkileyen damar spazmı, damar tıkanması ya da yırtılma ve kanama şeklindeki dolaşım bozuklukları baş dönmesi, işitme kaybı ve kulak çınlamasına neden olabilir. Damar spazmına bağlı baş dönmeleri genellikle ani başlar ve tekrarlayıcı karakterlidir. Sinirsel yorgunluk, duygusal stresler, bazı ilaçlar, nikotin ve kafein damar spazmına neden olabilmektedir.

Damar tıkanıklığı yaş ve damar sertliği ile beraber yavaş yavaş oluştuğunda iç kulak yapıları zamanla azalan kan dolaşımına adapte olabilir. Bazen sürekli bir dengesizlik hissi oluşabilmekte, aniden ayağa kalkmak ya da hızlı hareketler şikayetleri artırabilmektedir.

Aniden oluşan tam tıkanıklıklarda şiddetli baş dönmesi genellikle bulantı ve kusma ile birlikte izlenir.

Şiddetli şikayetler birkaç günde azalıp birkaç haftada sağlam kulağın fonksiyonları ele alması ile kaybolmaktadır. Yüksek tansiyon ya da travmaya bağlı oluşan damar yırtılmalarında ani tam tıkanma benzeri bulgular izlenir. Tedavi: Damarsal hastalıklara bağlı oluşan baş dönmelerinde tedavide erken dönemde dönme hissini gideren ilaçlarla beraber damar genişletici ilaçlar kullanılmaktadır. Yine erken dönemde denge merkezlerini baskılayarak şikayetleri azaltan yatıştırıcı ilaçlar kullanılabilir. Nikotin ve kafein gibi damar büzücü özelliği olan maddelerin alınmaması sağlanmalıdır. İç kulak fonksiyonlarını baskılayan yatıştırıcı ilaçlar sağlam kulağın fonksiyonları ele almasını geciktirmemek amacı ile uzun dönem kullanılmamalıdır.

Pozisyonel baş dönmesi

Özellikle genç ve orta yaşlarda izlenen baş dönmelerinin en sık nedeni iyi huylu pozisyonel baş dönmesi (Benign Positional Vertigo – BPPV) hastalığıdır.

Bu hastalıkla ilgili bilgiler “Pozisyonel baş dönmesi” başlığı altında verilmiştir.

İleri yaşa bağlı denge kaybı

Yaşla birlikte oluşan denge problemlerinde en önemli etken iç kulak denge merkezlerini ve denge sinirlerini besleyen kılcal damarlardaki dolaşımın bozulmasıdır. Bu sorun nadir olarak şiddetli şikayete neden olmaktadır. Vestibülde kan dolaşımının azalması, denge organlarındaki hücre fonksiyonlarının bozulmasına bağlı olarak iç kulak kristallerinin dökülmesi sonucunda pozisyonel baş dönmesine neden olabilmektedir.

Bu hasta grubunda denge egzersizleri genellikle faydalı olmaktadır. Yaşla birlikte damar reflekslerinin yavaşlaması özellikle yüksek tansiyon nedeni ile tedavi kullanan hastalarda yataktan ani kalkışlarda denge kaybına neden olabilmektedir.

Enfeksiyonlar

İç kulağı etkileyen enfeksiyonlarda erken dönemde hafif bulgular olsa da hassas denge bölgelerini etkilediğinde şiddetli dönme ve bulantı kusma gibi belirtiler ortaya çıkar.

Tedavide enfeksiyon kaynağı hızla giderilmelidir. İşitme kaybı ve enfeksiyonun kafa içine yayılması gibi riskler de olduğundan tıbbi tedaviye hızla cevap alınamayan durumlarda cerrahi tedavi seçenekleri de gündeme gelmektedir.

Vestibüler Nörit

Viral enfeksiyonların denge sinirini ya da beyin sapındaki denge merkezlerini etkilemesi sonucunda haftalar sürebilen şiddetli baş dönmeleri meydana gelebilmektedir. Bu hastalarda klinik bulgular geçtikten sonra denge testlerinin düzelmesi aylar sürebilmektedir.

Genellikle sekel kalmadan iyileşen bu hastalık nadiren tekrar oluşmaktadır. Tedavide erken dönemde şiddetli şikayetlerin giderilmesine yönelik uygulanan tıbbi tedaviyi takiben destekleyici tedavi ve adaptasyon egzersizleri yapılmaktadır.

Metabolik hastalıklar ve alerji

Bu grupta baş dönmesi ile birlikte işitme kaybı ve kulak çınlaması da izlenebilir. En sık nedenler tiroid bezi hastalıkları, şeker metabolizması bozuklukları, yiyecek ve solunum alerjileridir.

Tedavide etken olan hastalığa yönelik tedavi uygulamaları yapılır.

Travma

Kafaya gelen darbeler sonucunda iç kulak denge merkezinin ya da iç kulak kan dolaşımının etkilenmesine bağlı olarak meydana gelir. Birlikte çınlama ve veya işitme kaybı oluşabilir.

Tedavide şikayetleri gidermeye yönelik yatıştırıcılar ve iç kulak kan dolaşımını artıran ilaçlar kullanılır. Genellikle yavaş ta olsa zamanla düzelen bir fonksiyon bozukluğudur.

Otoimmun iç kulak hastalığı

Vücut savunma sisteminin (immün sistem) hastalığı sonucunda iç kulağın hasar görmesidir. Baş dönmesi işitme kaybı ve çınlama ile birlikte olabilir. Tanı kan testleri ile konur. Tedavide steroidler ve immün sistemi baskılayan ilaçlar kullanılmaktadır. Son yıllarda düşük enerjili lazer tedavisi (Low level laser therapy – LLLT) iç kulaktaki hasarın düzelmesinde etkili olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Tümörler

Denge bozukluğuna neden olan en sık tümoral patoloji denge sinirinden köken alan iyi huylu bir tümör olan nörinomdur. Dengesizlikle birlikte çınlama ve işitme kaybı da genellikle izlenmektedir. Tedavide tümörün yeri, boyutu, büyüme hızı ve hastanın yaşı, genel sağlık durumu, işitme durumu gibi faktörlere göre sadece izlem, radyoterapi (gamaknife, cyberknife) ya da cerrahi seçenekleri arasında karar verilmektedir. Büyüyen tümör zamanla yakın komşulukta bulunan ve hayati önemi olan beyin sapına bası yapabildiğinden en iyi sonuçlar erken teşhis ve cerrahi ile alınmaktadır.

Meniere hastalığı

Tekrarlayan baş dönmesi ataklarının en sık nedenlerinden birisi olan Meniere Hastalığı iç kulak sıvısının (endolenf) basıncının artması sonucunda oluşmaktadır.

İç kulağı dolduran sıvılar sürekli olarak bir yandan üretilirken diğer taraftan geri emilmekte ve bir sıvı dolaşımı oluşmaktadır. Bu sistemde meydana gelen problemler üretimin artması ya da geri emilimin azalmasına neden olduğunda sıvı basıncının artması tipik bulguların ortaya çıkması ile sonuçlanmaktadır. Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemekle beraber genetik yatkınlık söz konusu olabilmekte, tipik ataklar metabolik, dolaşımsal, alerjik, otoimmun, toksik ya da emosyonel etkiler sonucunda ortaya çıkabilmektedir. Genellikle tek kulağı etkileyen Meniere Hastalığı, düzensiz aralıklarla tekrarlayan, dakikalar ile saatler arasında sürebilen baş dönmesi atakları ile karakterizedir. Ataklar sırasında genellikle alçak frekansları (pes sesleri) tutan işitme kaybı, kulak çınlaması ve etkilenen kulakta dolgunluk ve basınç hissi de oluşmaktadır. Baş dönmesi atakları aniden başlayabilmekte ve sıklıkla bulantı ve kusma ile seyreden çok şiddetli dönme hissi oluşmaktadır.

Tekrarlayan atakların şiddeti zaman içinde genellikle azalmakta çoğu zaman baş dönmesi atakları arasında hastalarda belirgin bir şikayet ya da bulgu saptanmamaktadır.

Klasik hastalığın yanı sıra daha nadir görülen ve baş dönmesi olmadan işitme kaybı, çınlama ve kulakta dolgunluk şeklinde seyreden hastalık koklear hidrops olarak adlandırılırken işitme şikayeti olmadan sadece baş dönmesi atakları ile seyreden hastalık vestibüler hidrops olarak isimlendirilmektedir. Tedavi hastalığın her tipi için aynı şekilde uygulanmaktadır.

Denge ve hareket bozukluğu hastalıklarının teşhis ve tedavisi günümüz teknolojisine rağmen niçin bu kadar zor olmaktadır?

Sorun, dengeyi sağlayan unsurlardan duyusal (görsel, iç kulak ile ilgili, algısal) ve motor sistemlerin birbirleriyle etkileşim ve koordinasyon içinde çalışmasından, ayrıca birçok organı ilgilendirmesinden kaynaklanmaktadır. İnsandaki denge sistemi çok karmaşıktır. Birçok organın birbiriyle etkileşim ve uyumunun sağlanması gerekir. Hâlâ çoğu uzman ve klinik, denge bozukluklarının tanı ve tedavisinde geleneksel yöntemleri kullanır. Tanıya yönelik bu testler çoğunlukla tek bir organla ilgili bulgular verir. Bu klinik sonuçların çoğu, denge hastalıklarının tanısına ya da tedavisine önemli bir katkı sağlamaz. Sorun sadece sistemlerden birini değil aynı zamanda beyin gibi diğer sistemleri de etkileyebilir. Klasik klinik yaklaşımlar, denge ve hareket kontrolünü sağlayan entegrasyonu sistematik olarak ilişkilendiremez. Dolayısıyla bu tür hastalıklarda sorun tespit edilemez. Hekim kendine soru sormaya başlar. Acaba hasta beni yanlış mı yönlendiriyor? Acaba hastanın kendini iyi hissetmesi için ya da semptomları baskılaması için baş dönmesi ilacı ya da trankilizan verilmeli miydi? Aynı şekilde hastada da benzeri sorular belirmeye başlar: Bu doktor benim problemimi anlamıyor! Ya da daha kötüsü, bu doktor benim hastalığımı atlayacak mı?! Kronik denge hastalıklarının büyük çoğunluğunun düzeltilmesi mümkündür. Rehabilitasyon dediğimiz bu düzeltme işlemi kişinin eksiklerini yerine koymasına ve kompanse etmesine olanak tanır. Ancak denge bozukluğu olan hastaların tam tedavisi çok karmaşık ve değişik branş uzmanlarının konsültasyonunu gerektirdiğinden bir denge merkezi düşüncesi doğmuştur. Bir denge merkezi düşüncesinde en önemlisi, çeşitli branşlardan baş dönmesi ve denge hastalıkları konusunda eğitim almış ya da bu konuda tecrübesi olan uzmanlarla çalışmaktır. Bu ekip kulak-burun-boğaz (nörotolaji), nöroloji, nöroşirurji, odyoloji, psikiyatri, fizik tedavi, aile hekimi branşlarında uzmanlardan oluşur. Bu elemanların hepsinin, denge bozukluğu olan bir hastanın tanı ve tedavisinde deneyimli olması gerekir. Denge merkezi düşüncesi bu sorunları çözmek için farklı bir örnektir. Denge problemi olan tüm hastaların ele alınışı; teşhisleri ne olursa olsun hastayı ilk gören hekimden diğer hekime konsültasyon istenmesi şeklinde, hastanın denge hastalıklarında uzman olan hekimlerden kurulu bir ekip tarafından karşılanması temeline dayanır. Bu sistemle bu ekip giderek daha çok baş dönmeli hasta görür. Bu çalışma şekli, ekibe daha deneyim kazandırır ve feed back kullanır hale getirir. Aile hekimi, baş dönmesi hastalığı yapan hastalık ne olursa olsun hastayı denge merkezine gönderir. Dolayısıyla KBB hekimine (nörotoloğa), nörolog psikiyatriste, ortopedist, fizik tedavi uzmanına birlikte bilgi vererek hastaya daha hızlı, daha ucuz, daha etkin bir hizmet sunulmuş olur. Denge merkezleri sistemi topluma anlatılmalı ve geliştirilmelidir. Dengesizlik ve düşmenin önlenmesi konusunda konuşmalar yapılmalı, destek grupları oluşturulmalıdır. Sonuçta baş dönmesi ve denge bozukluğu olan hastaların tedavisi için gerçek bir denge merkezine ihtiyaç vardır. Multidisipliner denge merkezi bu hastaların ihtiyaçlarına cevap vermek için ideal yerdir.

Baş dönmesi ve denge bozukluğu, insanları % 70 oranında tüm yaşamları boyunca değişik şiddette en az bir kere hekime başvurma noktasına getirmiştir. Peki bu hastalar bu yakınmalarının teşhisinden ve dolayısıyla tedavisinden ne kadar tatmin olmuşlardır? Bu hastalıklar grubu birçok organ ve sistemden kaynaklanabileceği için, en başta hastaların ilk seferde doğru uzmanla karşılaşmama problemi vardır. Bu tür hastalar değişik dallardaki uzmanlar tarafından değerlendirilmekte ve çoğu zaman hasta kendisinin hangi kategoriye girdiğini anlayamamaktadır. Hastalar kendilerini sahiplenmemiş hissetmektedir. Bu duruma değişik branştaki doktorların birbiriyle iletişime geçmemesinin de katkısı vardır. Elektronistagmografi (ENG) ve vestibüler (iç kulak ile ilgili) testlerin, denge bozukluğu olan hastaların izlenmesinde sınırlı ölçüde yeri vardır. Çevresel disorientasyon ve denge bozukluğuna sebep olan vestibüler ile santral hastalıkları olan kişilerin fonksiyonel kapasitelerinin değerlendirilmesinde ek desteğe ihtiyaç vardır. 1971 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde uzaya gidecek astronotların denge sistemlerini kontrol etmeye, uzaydan döndükten sonra da onların yer çekimine uyum sağlamalarına yarayan teknolojik bir alet geliştirildi. Bu cihaz birkaç yıl sonra denge problemlerinin hangi organda olduğunu teşhis etmek ve bu hastaları rehabilite etmek için kullanılmaya başlandı. Günümüzde halen dünyanın belli yerlerinde kurulan denge rehabilitasyon merkezlerinde çok amaçlı olarak kullanılmaktadır.
Baş dönmesi nedenleri nasıl teşhis edilir?

Hedef hasta grubu kimlerdir?

İç kulak hastalıklarına bağlı baş dönmesi ve dengesizlikler
Kafa travmaları (örn.; motorla araç kazaları sonrası)
Serebellar (Beyincik hastalıkları)
Stoke (daha çok yaşlı hastalarda görülen inme)
Multipl Skleroz
Parkinson Hastalığı
Serebral Palsy (Doğumsal beyin hastaları)
Periferik Nöropatiler
Şeker hastalığına bağlı denge bozukluğu
Boyun hastalıklarına bağlı baş dönmeleri (Boyun kireçlenmesi, fıtık vb.)
Yaşlı ve sık sık düşen hastalar
Bilgisayarlı Dinamik Postülografi:

Çoğu iç kulak kaynaklı baş dönmeleri ve denge kaybı yapan hastalıklar, hastalığın kriz ya da akut döneminde ilaç tedavisi veya cerrahi olarak kontrol altına alınabilir. Ancak bu hastalarda kriz dönemleri arasında oluşan dengesizlik problemleri devam eder. Bu noktada hastalar Bilgisayarlı Dinamik Posturografi ile 6 ya da 7 haftalık dönemlerde, haftada en az iki seans olmak üzere rehabilite edilir. Özellikle Motion Entoloren denen araç tutması hastalığı olanlarda çok etkili bir tedavi yöntemidir. CDP tedavisinden yarar gören bir başka hastalık grubu ise Multipl Skleroz ve Parkinson hastalarıdır. Bu hastalarda mevcut patoloinin beyindeki denge merkezlerini tutmasına bağlı dengesizlik problemleri olur. Parkinson hastalarında bu durum için yapılan operasyonların başarısının ölçülmesinde ve gerekse operasyon sonrası rehabilitasyonda çok etkin olarak kullanılmaktadır. ABD’de her yıl hastanelerin acil servislerine 1.000.000 kişi kafa travması nedeniyle başvurmakta, bunlardan ciddi kafa travması geçirenler 5 yıla yakın bir zamana kadar şiddeti giderek azalan oranda denge problemleri ile karşılaşmaktadır. Bir kısmında da kalıcı denge kusurları oluşmaktadır. Dengesizlik ya da dizzines, trafik kazası geçirenler arasındaki en sık bulgudur. Bu tür hastalar gecikmeden Posturografi ile rehabilite edilirse, hem ileriye dönük kalıcı kusurların kalmaması hem de hastanın çok yakın zamanda sosyal yaşama ayak uydurması sağlanabilir. Stroke diye bilinen inme (Ani damar tıkanıklıklarına bağlı felçler) hastaları ortalama her yıl 700.000 kişi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu tür hastalıklar günlük yaşamı en çok etkileyen denge bozukluklarıdır. Bu amaçla yılda 40 milyar dolarlık tıbbi destek harcaması yapılmaktadır. Özellikle yaşlılığa bağlı olarak, bazı kişilerde vücudun dengesini sağlayan merkezlerin dejeneratif olarak yıpranmasına bağlı aksaklıklar görülür. Bu tür yaşlı hastalar denge bozuklukları yüzünden birçok ortopedik ve zaman zaman da hayati travmalara uğrarlar. Bu kişiler için bu durum çoğu zaman yatağa bağımlılık demektir. İşte dengesizlik yönündeki problemleri aşmada posturografi “altın standart” olarak kullanılmaktadır. Dünyada baş dönmesi ve denge bozukluğundan muzdarip olanlar birtakım fun kulüpler ve sivil toplum örgütleri kurma noktasına gelmişlerdir. Bu ihtiyacı belirleyen en önemli neden, bu hastalık grubunun kişiyi sosyal yaşamdan soyutlaması ve mesleki uğraşında başarısızlığa sürüklemesidir. Özellikle yaşlı hastalarda denge bozukluğu nedeniyle oluşan travmalar hayatı tehdit eden noktalara kadar gitmektedir. İşte bu aşamada son 10 yıldır geliştirilen posturografi tekniği, denge bozukluklarının teşhisinde (hastalığın hangi sistemde olduğu) ve bu hastaların denge rehabilitasyonunda çığır açmıştır.

Meniere Hastalığının Tedavisi:

Tedavide tıbbi ve cerrahi yöntemler kullanılabilmektedir. Temel prensip iç kulak sıvı dolaşımını sağlamak ve basıncın artmasını önlemektir. Bu sonuç sağlanamdığında iç kulak denge merkezinin ilaç ya da cerrahi yolu ile yok edilmesi ya da denge sinirinin kesilmesi gibi tahrip edici yöntemler de uygulanabilmektedir.

Hastaların büyük kısmında tıbbi tedavi ile şikayetlerin giderilmesi mümkün olabilmektedir.

Tedavi içeriği;

Hastalığın muhtemel nedeni
Şikayetlerin sıklığı
Şikayetlerin şiddeti
Hastanın hastalıktan etkilenme derecesine göre belirlenmektedir.
Temel prensipler;

İç kulakta dolaşımın düzenlenmesi
İç kulak sıvı basıncının azaltılması
İç kulaktaki immünolojik ve veya alerjik reaksiyonların baskılanmasıdır Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar;
Damar genişleticiler
İdrar söktürücüler
Steroidler
Yatıştırıcı ilaçlardır.
Özel durumlarda immün sistemi baskılayan ilaçlar ya da denge merkezi fonksiyonlarını tahrip eden ilaçlar kullanılabilmektedir. Tıbbi (ilaçla yapılan) tedavilerle istenen sonuçlar elde edilemediğinde cerrahi tedavi seçenekleri gündeme gelmektedir. İşitme ve denge fonksiyonlarını koruyan ve korumayan olmak üzere iki tip cerrahi yaklaşım grubu mevcuttur. Hastalarda işe yarar işitme olduğu müddetçe işitmeyi koruyan cerrahiler tercih edilmektedir.

Son yıllarda giderek daha sık kullanılmaya başlanan kulak içi steroid enjeksiyonları ile hem iyi sonuçlar elde edilmekte hem de steroidlerin tüm vücudu etkileyen ciddi yan etkilerinden kaçınmak mümkün olmaktadır. Uygulanan işitmeyi koruyucu yöntemlere rağmen şikayetlerin kontrol altına alınamaması durumunda hasta taraftaki iç kulak denge merkezini tamamen yok etmeye yönelik yöntemler kullanılmakta sonuç olarak normal şekilde çalışan taraftaki denge merkezi kısa sürede tüm fonksiyonları normale yakın şekilde ele alabilmektedir.

DÜŞÜK ENERJİLİ LASER UYGULAMALARI (LLLT)

Meniere hastalığı da dahil olmak üzere iç kulağın hassas işitme ve denge organlarını etkileyerek sinir hücrelerinin hasarına neden olan bütün patolojilerde LLLT başarı ile uygulanmaktadır.

Temel prensibi hasar görmüş hücre ve dokuların kendilerini yenileme ve iyileşme potansiyellerini artırmaya dayanan bu tedavi yöntemi hakkında ayrıntılı bilgi “Düşük Enerjili Laser Uygulamaları” başlığı altında verilmiştir.

Vücuttaki kasları hareket ettiren sinirler içinde en uzun kemik kanala sahip olan yüz siniri (fasial sinir), en sık felç görülen sinirlerden biridir. Bu felçlerin yaklaşık %90 kadarı sinirin kanalının içinden geçtiği kulak kemiği içindeki hastalıklara bağlı olarak meydana gelir. Yüz felçlerinin en sık nedeni genellikle kendi kendisini sınırlayan bir hastalık olan Bell paralizisi olmakla birlikte, kemikte tahribat yapan iltihaplar ya da orta kulaktan köken alan tümörler gibi patolojilerin de felce neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Bu bölge hastalıklarının tedavisinin kulak burun boğaz hekimliği alanına girmesi nedeniyle yüz felci tanısı konulan hastalarda mutlaka KBB değerlendirmesi yapılmalıdır.

Beyinden yüz siniri ile yüzün üst yarısına gelen sinir liflerinin bir kısmı aynı yüz yarısına giderken bir kısmı da çaprazlaşarak karşı yüz yarısına gitmektedir. Oysa yüzün alt yarısını çalıştıran bütün sinir lifleri çaprazlaşarak yüzün karşı yarısındaki adaleleri uyarmaktadır. Bu nedenle beyinde bir tarafta meydana gelen patolojilerde yüzün karşı tarafında alt yarıdaki adaleler olaydan etkilendiği halde, üst yüz bölgesi kendisi ile aynı taraftaki sağlam beyin tarafından da uyarı aldığı için etkilenmeyecektir. Bu tip felçler “santral tip yüz felci” olarak, beyin sapı ve daha alt bölgedeki patolojilere bağlı oluşan felçler ise “periferik tip yüz felci” olarak isimlendirilmektedirler. Bu bulgu ayırıcı tanıda önemli olmakla birlikte sinirin periferik tip patolojilerinde de üst yüz yarısındaki uyarımın korunduğu durumların olabileceği unutulmamalıdır.

Yüz siniri beyinden çıktıktan sonra işitme ve denge siniri ile beraber seyrederek kulak kemiği içerisine girer. İç kulak kanalı denilen bu bölgedeki patolojilerde yüz felcine işitme ve denge şikayetleri eşlik edebilmektedir.

Yüz siniri kulak kemiği içersindeki kanalda ilerlerken gözyaşı bezini uyaran, orta kulaktaki üzengi kemiğinin kasını uyaran ve dilin 2/3 ön kısmında tat duyusunu alan, çene altı tükürük bezlerini çalıştıran dallarını verir. Sinir kulak kemiğinden çıktıktan sonra öne doğru uzanır ve yanak tükürük bezi içinden geçerek yüzdeki mimik kaslarını uyaran dallara ayrılır.

Yüz felçlerinde gözyaşı salgısının, dilde tat duyusunun ve üzengi adalesi fonksiyonunun olup olmaması hastalığın oluştuğu bölgenin tayininde yardımcı bulgulardır.

YÜZ FELCİ NEDENLERİ

Yüz felci nedenleri çok çeşitli olmakla birlikte en sık görülenler akut hızlı gelişen ve kronik- yavaş ilerleyici olarak iki gurupta toplanabilirler.

Akut hızlı gelişen felçler:

Sinir iltihapları
Bell paralizisi
Herpes Zoster
Guillain-Barré sendromu
Oto immün yüz felçleri o Lyme hastalığı
AIDS
Kawasaki hastalığı
Travma
Kulak kemiği kırıkları
Basınç travması
Doğum travması
Orta kulak iltihapları
Akut bakteriel
Kronik bakteriel
Kronik orta kulak iltihabında kemik içinde kemiği eriten doku (Kolesteatom) oluşumu
Sarkoidoz
Nörolojik sinir sitemi hastalıkları
Kronik-yavaş ilerleyen felçler:
Habis tümörler
Yanak tükürük bezi (Parotis) tümörleri
Başka yerlerden sıçrayan (metastatik) tümörler
İyi huylu tümörler (glomus tümörü, schwannoma)
Kronik orta kulak iltihapları (Kolesteatom)
TEDAVİ

Yüz felçlerinin tedavisi neden olan faktöre göre değişiklik gösterir. Tedavideki amaç; normal yüz görünümünün, istemli hareket esnasında yüz simetrisinin sağlanması, duygusal hareketlerin ve ağız, burun ve göz çevresi kas fonksiyonlarının sağlanmasıdır.

Bell Paralizisi: Travma, tümör, enfeksiyon gibi bariz bir neden saptanamayan akut yüz felçleri Bell paralizisi olarak isimlendirilir. Nedeni kesin olarak bilinmemekle beraber viral iltihaba bağlı, immün bir mekanizmaya bağlı olarak oluştuğu kabul edilmektedir. Kendi kendini sınırlayan bir patoloji olan Bell paralizisi ilerleyici olmayıp genellikle kendiliğinden düzelmektedir. Hastaların %80-90 ında felç tamamen düzelmekte tam hareket kaybı oluşmamış hastalarda bu oran %95-100 e çıkmaktadır. Ancak felcin tam olduğu ve erken dönemde yapılan testlerde %90 ın üzerinde sinir lifi kaybı saptanan hastalarda tam iyileşme oranı %50 ye düşmektedir.

Bell paralizisinin tedavisinde felçten sonraki ilk 4 gün içerisinde başvuran hastalara, engel oluşturacak bir durum yoksa damar yoluyla uygun dozda kortizon daha sonra ağız yoluyla başlanan kortizon tedavisine 2-3 günde bir yavaş yavaş doz azaltılarak ortalama 15 gün devam edilmektedir. Kortizonun mide bağırsak sistemi üzerindeki yan etkilerini önlemek amacıyla mide koruyucu tedavi verilmelidir. Etkenin virüs olma ihtimali nedeni ile tedaviye ağız yolu ile anti viral ilaç eklenmektedir. Yüz siniri fonksiyonlarının olmadığı dönemde yüz kaslarında incelme oluşumunun önlenmesi amacıyla sıcak tatbiki, masaj ve yüz egzersizleri uygulanır. Gözde kurumaya bağlı oluşan keratit gibi komplikasyonların önlenmesi için korunma uygulanmaktadır.

Kortizon kullanımının sakıncalı olduğu durumlarda (kontrol edilemeyen şeker hastalığı, gebelik vs) kılcal damar dolaşımını artırmaya yönelik tedavi verilebilir. Hastanın takibinde üç hafta sonunda düzelme varsa destekleyici tedaviye devam edilmekte klinik düzelme izlenmeyen hastalara elektrikle kas uyarım testi (EMG) yapılmaktadır. EMG de iyileşme bulguları olan hastalarda izleme devam edilmekte, total uyarı kaybı olup iyileşme bulguları bulunmayan hastalarda Manyetik rezonans tetkiki yapılmaktadır. Bu tetkikte patolojinin yeri saptanan hastalarda uygun cerrahi teknikle sinirin kanal içinde serbestleştirilmesine yönelik cerrahi uygulanmaktadır. Felç süresi uzadıkça iyileşme kalitesi düşmektedir. Cerrahi müdahalenin en kısa zamanda yapılmasının yüz fonksiyonlarının en ideal şekilde tekrar kazanılmasında en önemli faktör olduğu kabul edilmektedir. Bu nedenle yüz felci olan hastalarda erken dönemde tanı ve uygun tedavinin iyileşmede önemli etkisi vardır.

Travma: Yüz felci nedenleri içinde sıklık olarak ikinci sıradadır. Kulak kemiği kırıkları, cerrahi travma (cerrahi sırasında kaçınılmaz olarak oluşan zedelenmeler) ya da istem dışı cerrahi travma olabilir.

Kulak kemiği kırıkları: Travmadan hemen sonra oluşan yüz felçlerinde sinirde kesi ya da zedelenme olduğu kabul edilir. Bu durumda mümkün olan en kısa süre içinde ameliyat yapılmalı ve patolojinin durumuna göre uygun cerrahi teknik ile sinirin onarımı gerçekleştirilmelidir. Travmadan bir süre sonra başlayan felçler ise sinirin kanalı içinde şişmesine veya kanamaya bağlı olarak oluşabilmektedir. Bu durumda tedavi Bell paralizisi gibidir. Tedaviye cevap vermeyen durumlarda cerrahi rahatlatma gündeme gelmektedir.

Akut ve kronik orta kulak iltihapları: Akut orta kulak iltihabı sırasında görülen yüz felçlerinin tedavisinde damardan antibiyotik başlanmalı ve kulak zarına delik açılarak orta kulakta biriken iltihabın boşalması sağlanmalıdır. Ek olarak kortizon tedavisi uygulanabilir.

Kronik orta kulak iltihabı ile birlikte görülen felçlerde kolesteatom denilen kemiği eriterek büyüyen iltihap kitlesi bulunma şansı fazladır. Felç kolesteatomun sinire basısı ya da bölgesel inflamasyona bağlı olarak oluşmaktadır. Bu vakalarda acil cerrahi müdahale gereklidir.

Herpes Zoster Otikus: (Ramsey Hunt Sendromu) Varisella Zoster virüsüne bağlı olarak oluşur. Genellikle beraberinde kulak kepçesinde, saçlı deride, yüzde veya dudaklarda uçuk benzeri kabarcıklı lezyonlar bulunur. Bell paralizisinden farkı bulguların daha ciddi olması ve genellikle sinirde tam bozulmaya neden olmasıdır. Özellikle hücresel tip immün yetmezlikli kişilerde daha fazla görülür. Tam iyileşme oranı düşük olup %10-22 arasında değerler verilmektedir. Tedavide bu virüse özel anti viral ilaç kullanılmalıdır. Diğer tedavi protokolü Bell paralizisindeki gibidir.

Kulak kemiği dışı patolojiler: Genellikle travma ya da yanak tükürük bezinden (Parotis) köken alan tümörlere bağlı olarak oluşmaktadır. Tedavide nedene bağlı olarak farklı cerrahi yöntemler kullanılmaktadır.